2016年7月9日芍药居小学家长会---新生入学体检表

美女小编

学生身体健康情况调查表

尊敬的学生家长：

    您好！

    为了准确掌握新入校学生的身体健康状况，以便于合理的安排学生课座椅和座位，有针对性的安排学生参加体育锻炼及其它活动，防止意外事件的发生，现需家长填写《学生身体健康情况调查表》，希望认真配合，如实填写,开学上交。

谢谢合作！

                                            人大附中朝阳学校小学部

姓名			性别		年龄			出生日期		年  月  日
既往病史		1.先天性心脏病史  否□    是□     详述： 2.高热惊厥史      否□    是□     详述： 3.癫痫史          否□    是□     详述： 4.哮喘史          否□    是□     详述： 5.其他 _________________________   详述：
过敏史		否□ 是□   详述：				重大手术或外伤史			否□ 是□   详述：
一般情况	体重	Kg（公斤）				身长（高）			cm（厘米）
	视力	左				请将二级以上医院视力检查结果原始单据附在本调查表背面
		右
紧急情况联络人及电话号码：
学生家长确认签名：

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摘自公共邮箱